サイエンス倶楽部 ディスカバリー申込みフォーム

一般の方のクエストプログラムの申込みをこちらのフォームより受付いたします。
会員の方は会員専用サイトからお申込ください。

メールアドレス
【メールアドレスについて】
「docomo.ne.jp」「au.com」「ezweb.ne.jp」「softbank.ne.jp」など携帯会社のキャリアメールアドレスの場合に、迷惑メールや受信拒否、送受信不良になることが多くあります。できるだけGmailやOutlook、Yahooメールなどのフリーメール、プロバイダ会社のメールアドレスなどでご登録いただくことをお願いいたします。
お子様の名前
お子様の名前（ふりがな）
性別
生年月日
年
月
日
クエストコース
虹色に輝く結晶ビスマス　教室・日程希望
選択肢に表示されない日程については、教室に直接お問い合わせください。
学年（ビスマス）
申込みのお子さまの学年
★前項目で選択したプログラムの対象学年のみ表示しています。表示されている学年以外の方はお申込みいただいてもご参加いただけませんのでご注意ください。
本物そっくりかき氷　教室・日程希望
選択肢に表示されない日程については、教室に直接お問い合わせください。
学年（かき氷）
申込みのお子さまの学年
★前項目で選択したプログラムの対象学年のみ表示しています。表示されている学年以外の方はお申込みいただいてもご参加いただけませんのでご注意ください。
手作り！おいしい！アイスクリーム　教室・日程希望
選択肢に表示されない日程については、教室に直接お問い合わせください。
学年（アイス）
申込みのお子さまの学年
★前項目で選択したプログラムの対象学年のみ表示しています。表示されている学年以外の方はお申込みいただいてもご参加いただけませんのでご注意ください。
住所





保護者氏名
お申込みをされた保護者様を入力してください
保護者氏名（ふりがな）
お申込みをされた保護者様を入力してください
電話番号
実習参加時に連絡のつく連絡先を入力してください
食物アレルギーについて
その他食物アレルギー
その他を選択された方は、ご記入してください
食物アレルギーの詳細
★食物アレルギーの品目、症状、対応などを詳しく教えてください。
★上記でアレルギーなしを選択の方も「なし」と入力してください
お子様の健康面について
必ず正しく申告してください。申告がなく参加された場合には一切の責任を負いかねます。他の参加者への損害が発生した時も保護者様が責を負うことになります。また、保険についても対象外となってしまいます。
健康面の状況によっては、参加確定後であっても参加をご遠慮いただくこともございます。
その他
健康面・身体的不安の詳細
★身体的な不安があるのは、「どのような内容」かを詳しく入力してください。ADHDなどの健康情報も疑いを含め必ずご記入ください。
★上記で「身体的不安なし」を選択の方は「なし」と入力してください。
今回のイベントを申込みをしたきっかけ
先生の名前
わかる範囲でけっこうです。
名前がわからなければ、男性・女性、いつの実習の時に、どこの教室で、など教えてください
紹介者の名前
★一般の方がキャンプ実習を申込むにあたり、ご紹介者（サイエンス倶楽部会員の方）がいる場合には教えてください。会員の方がお申込みの際には、ご紹介キャンペーンの対象外です。
★お申込みが今回はじめてサイエンス倶楽部の実習に参加する場合のみ、ご紹介キャンペーンが有効になります。過去にサイエンス倶楽部の各種実習に参加された方は対象外です。
★お申込みの時点でご紹介者（サイエンス倶楽部の会員様）を入力いただいていない場合、キャンペーンの対象にはなりません。会員のお名前がわからない場合も対象外です。
お申込み後にご紹介者をお申し出いただいても理由の如何を問わず後日の申し出は承れませんのでご注意ください。
★ご紹介者は1名のみご記入ください。（複数のご紹介者をご記入いただくと全て無効になります）
★入力内容に誤りがある場合、キャンペーンの適用ができません。ご紹介者に確認の上、正確にご入力ください。
紹介者の通われている教室
紹介者様の学年
プライバシーポリシーの確認
プライバシーポリシーを確認いただき、内容について了承の上申込みください。
了承いただけない場合には、お申込みを受付することができません。

サイエンス俱楽部 プライバシーポリシー　←サイエンス倶楽部ホームページへ
お申込みについての確認事項
＜参加確定について＞
お申込みが完了後、サイエンス倶楽部にて参加確定した時点で参加が確約となります。
参加確定の連絡は、申込みフォームに登録いただいたメールアドレス宛に送信いたします。
メールアドレスの入力間違い、メールの受信不良などでメールが届かない場合の責は負いかねます。なお、参加確定メールは「no-reply@service-dgft.com」からお送りします。迷惑メール対策などでドメイン指定を行っている場合「@service-dgft.com」を受信設定してください。

＜申込内容の変更について＞ 
お申込み後の内容変更については、サイエンス倶楽部にご連絡をお願いいたします。

＜お支払いについて＞
確定のご連絡メールにお支払いの手続きについて記載いたします。必ず期日までにお支払いの手続きを行ってください。

＜キャンセルについて＞
キャンセルにつきましては所定のキャンセルフォームにて承ります。キャンセルフォームで承った日時をキャンセル日として取り扱わせていただきます。

＜キャンセル料について＞
お支払い手続きの有無に関わらずサイエンス倶楽部の参加確定後は、実習日前日より規定のキャンセル料が発生いたしますので予めご了承願います。お支払い済みの場合には差額の返還、お支払いがお済みでない場合には、キャンセル料を別途ご請求させていただきます。

★上記、内容をご了承いただけない場合には、お申込みを受付することができません。

 キャンセル料の規定は、各クエストプログラムの案内ページをご確認ください。

サイエンス俱楽部 ディスカバリープログラム案内ページ　←ホームページの各実習案内をご覧ください。